🏗️ घोषणा-पत्र (ब) — ठेकेदार द्वारा | Labour Card

🏪 Shop Name (Footer):

Form Date (दिनांक):

स्थान:

A. ठेकेदार का व्यक्तिगत विवरण

ठेकेदार का नाम:

पिता/पति का नाम:

आयु (वर्ष में):

वार्ड नम्बर:

ग्राम/कालोनी:

पंचायत समिति/नगर पालिका:

ठेकेदार का ज़िला:

आधार नम्बर:

भामाशाह/जन-आधार नम्बर:

मोबाईल नम्बर:

B. ठेकेदार का पंजीकरण एवं संस्थान विवरण

श्रम विभाग कार्यालय का स्थान:

BOCW पंजीयन क्रमांक:

ठेकेदार की श्रेणी:

जी.एस.टी. (GST) नम्बर:

टिन (TIN) नम्बर:

पैन (PAN) नम्बर:

C. निर्माण कार्य (Project) का विवरण

मुख्य नियोजक (मालिक) का नाम व पूरा पता:

प्रोजेक्ट की अनुमानित लागत (₹):

कुल निर्माण क्षेत्र (वर्ग फुट):

निर्माण उपकर (Cess) राशि (₹):

उपकर (Cess) जमा दिनांक:

निर्माण कार्य शुरू दिनांक (Project Start):

निर्माण कार्य समाप्त दिनांक (Project End):

D. श्रमिक (Worker) का विवरण

श्रमिक का नाम:

पिता/पति का नाम:

श्रमिक का निवास स्थान:

श्रमिक का मोबाईल नम्बर:

श्रमिक का आधार नम्बर:

श्रमिक का भामाशाह/जन-आधार:

श्रमिक कार्य शुरू दिनांक:

श्रमिक कार्य पूर्ण दिनांक:

कुल कार्य अवधि (Auto Calculate):

प्रतिदिन मजदूरी दर (₹):

(पॉप-अप ब्लॉक होने पर एड्रेस बार से Allow करें)

💡 नोट: अगर Preview में कंटेंट थोड़ा बाहर या अस्त-व्यस्त दिख रहा है, तो चिंता न करें। Download / Print पर क्लिक करते ही PDF एकदम परफेक्ट प्रिंट होगी।

घोषणा-पत्र-(ब)

(ठेकेदार द्वारा)

1. मैं (नाम) पुत्र/पत्नी/पुत्री श्री उम्र (वर्ष), निवासी वार्ड ग्राम/कालोनी पंचायत समिति/नगर पालिका जिला का रहने वाला हूँ। मेरे आधार नम्बर हैं एवं भामाशाह नम्बर है। एवं मोबाईल नम्बर है।

2. मैं/मेरा संस्थान श्रम विभाग में बी.ओ.सी.डब्ल्यू अधिनियम, 1996 के अन्तर्गत पंजीकृत है जिसका पंजीयन क्रमांक है। मैं श्रेणी के ठेकेदार के रूप में पंजीकृत हूँ। मेरा/संस्थान का जी.एस.टी. नं. टिन नं पैन नं है।

3. यह कि (मुख्य नियोजक का नाम व पता), जिसकी प्रोजेक्ट लागत लगभग रूपये है तथा कुल निर्माण क्षेत्र वर्ग फुट है, का निर्माण कार्य मेरे द्वारा किया गया है। उक्त निर्माण पर नियमानुसार देय उपकर राशि रूपये दिनांक को जमा करा दिये है/ उपकर राशि देय नहीं है। मेरे द्वारा दिनांक से दिनांक के मध्य कराये गये उक्त निर्माण में निम्नलिखित श्रमिक नियोजित किये गये, जिनका विवरण निम्न प्रकार हैः-

क्र.	नाम	पिता का नाम	क्या कार्य किया	कब से कब तक कार्य किया
I				से
II				से
III				से

4. यह कि इस निर्माण कार्य पर श्री/श्रीमती पत्नी/पुत्र निवासी , मोबाईल नं. , आधार नं. , भामाशाह नं. ने दिनांक से दिनांक तक कुल दिन बेलदार/मिस्त्री/ के रूप में कार्य किया है। श्रमिक को मेरे अधीन किये गये कार्य का रूपये प्रतिदिन की दर से पूर्ण भुगतान कर दिया गया है। वर्तमान में उक्त श्रमिक का कोई भुगतान बकाया नहीं है।

5. यह कि मेरे द्वारा दिया गया उल्लेखित समस्त विवरण/निर्माण श्रमिक प्रमाणीकरण पूर्णतः सही है। प्रमाण-पत्र का विभागीय अधिकारियों द्वारा जांच/मौका निरीक्षण के दौरान फर्जी/असत्य पाये जाने की स्थिति में भारतीय दण्ड संहिता की धारा 420 एवं अन्य प्रावधानों के अन्तर्गत मेरे विरुद्ध की गई कार्यवाही की मैं पूर्ण रूप से व्यक्तिगत जिम्मेदारी लेता हूं एवं कथित प्रमाण-पत्र के आधार पर प्रमाणित किये गये श्रमिक द्वारा प्राप्त की गई हितलाभ की राशि की वसूली श्रमिक से कराने हेतु मैं बाध्य रहूँगा।

दिनांक:

स्थान:

हस्ताक्षर _ _ _ _ _ _ _ _ _

(ठेकेदार का नाम मय सील)

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