🏗️ घोषणा-पत्र (स) — गैर-कारखाना संस्थान/फर्म द्वारा | Labour Card

🏪 Shop Name (Footer में दिखेगा):

Form Date (दिनांक):

स्थान (Place):

A. संस्थान प्रबंधक / मालिक का विवरण (Employer Details)

प्रबंधक/मालिक का नाम:

पिता/पति का नाम:

आयु (वर्ष में):

वार्ड नम्बर:

ग्राम / कालोनी:

पंचायत समिति / नगर पालिका:

ज़िला (District):

पद (Designation):

आधार नम्बर:

भामाशाह / जन-आधार संख्या:

मोबाईल नम्बर:

मैसर्स (संस्थान का नाम व पूरा पता):

B. संस्थान पंजीकरण का विवरण (Firm Registration Info)

श्रम विभाग कार्यालय का नाम/स्थान:

पंजीयन क्रमांक (Registration No):

संस्थान का GST नं.:

संस्थान का TIN नं.:

संस्थान का PAN नं.:

C. मुख्य श्रमिक (आवेदक) का विवरण (Main Worker Details)

श्रमिक का नाम:

पिता/पति का नाम:

श्रमिक की उम्र (वर्ष):

निवास स्थान (पूरा पता):

श्रमिक का आधार नम्बर:

श्रमिक का जन-आधार / भामाशाह नम्बर:

श्रमिक का मोबाईल नम्बर:

कार्य शुरू दिनांक (Start Date):

कार्य पूर्ण दिनांक (End Date):

कुल कार्य अवधि (दिन) [Auto]:

प्रतिदिन मजदूरी दर (₹):

(पॉप-अप ब्लॉक होने पर एड्रेस बार से Allow करें)

💡 नोट: अगर Preview में कंटेंट थोड़ा बाहर या अस्त-व्यस्त दिख रहा है, तो चिंता न करें। Download / Print पर क्लिक करते ही PDF एकदम परफेक्ट और सही अलाइनमेंट में ही प्रिंट होगी।

घोषणा-पत्र-(स)

(संस्थान/फर्म जो कारखाना अधिनियम, 1948 के अन्तर्गत पंजीकृत नहीं है एवं निर्माण संबंधी कार्यों में कार्यरत है।)

1. मैं (नाम) पुत्र/पत्नी/पुत्री श्री उम्र (वर्ष), निवासी वार्ड ग्राम/कालोनी पंचायत समिति/नगर पालिका जिला का रहने वाला हूँ। मैं मैसर्स (संस्थान का नाम व पता) का हूँ। मेरे आधार नम्बर , भामाशाह नम्बर एवं मोबाईल नम्बर है।

2. यह कि संस्थान श्रम विभाग में बी.ओ.सी.डब्ल्यू अधिनियम, 1996 के अन्तर्गत पंजीकृत है जिसका पंजीयन क्रमांक नं. है/पंजीयन की आवश्यकता नियमानुसार नहीं है। संस्थान का जी.एस.टी. नं टिन नं पैन नं. है।

3. यह कि संस्थान में भवन एवं अन्य संनिर्माण संबंधी कार्य हेतु निम्नलिखित श्रमिक नियोजित है, जिनका विवरण निम्न प्रकार हैः-

क्र.सं.	नाम	पिता का नाम	उम्र	कार्य विवरण	कब से कार्यरत है
I
II
III

(यदि सूचना विस्तृत है तो एक अलग से प्रपत्र लगावें)

4. यह कि श्री/श्रीमती पत्नी/पुत्र निवासी आधार नं. भामाशाह नं. मोबाईल नं. ने दिनांक से दिनांक तक कुल दिन बेलदार/मिस्त्री/ के रूप में संस्थान में कार्य किया है। श्रमिक को मेरे अधीन किये गये कार्य का रुपये प्रतिदिन की दर से पूर्ण भुगतान कर दिया गया है। वर्तमान में उक्त श्रमिक का कोई भुगतान बकाया नहीं है।

5. यह कि मेरे द्वारा दिया गया उल्लेखित समस्त विवरण/निर्माण श्रमिक प्रमाणीकरण पूर्णतः सही है। प्रमाण-पत्र का विभागीय अधिकारियों द्वारा जांच/मौका निरीक्षण के दौरान फर्जी/असत्य पाये जाने की स्थिति में भारतीय दण्ड संहिता की धारा- 420 एवं अन्य प्रावधानों के अन्तर्गत मेरे विरुद्ध की गई कार्यवाही की मैं पूर्ण रूप से व्यक्तिगत जिम्मेदारी लेता हूं एवं कथित प्रमाण-पत्र के आधार पर प्रमाणित किये गये श्रमिक द्वारा प्राप्त की गई हितलाभ की राशि की वसूली श्रमिक से कराने हेतु मैं बाध्य रहूँगा।

दिनांक:
स्थान:

हस्ताक्षर

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(प्रबंधक का नाम मय सील)

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