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👤 मजदूर (हिताधिकारी) की जानकारी
🏦 बैंक खाते का विवरण
🎓 छात्र / छात्रा की जानकारी (Student Info)
🏫 शैक्षणिक योग्यता एवं अध्ययन विवरण
🏢 संस्था/विद्यालय प्रमाण-पत्र हेतु जानकारी
🏛️ कार्यालय / Page 3 हेतु जानकारी
(भवन एवं अन्य संनिर्माण श्रमिक कल्याण मण्डल की सभी योजनाओं के लिए एक ही आवेदन पत्र)
"सरल-2016"
प्रत्येक योजना के लिए इसी सरल आवेदन पत्र का प्रयोग करें
निर्माण श्रमिक शिक्षा व कौशल विकास योजना (योजना का नाम जिसमें आवेदन किया जा रहा है)
हिताधिकारी की
पासपोर्ट साईज की
फोटो चिपकाएं
1. हिताधिकारी का नाम :-
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2. पिता/पति का नाम :-
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3. जन्मतिथि व आयु :-
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आयु (वर्षो में) :
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4. पता :-
(i) मकान संख्या :
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(ii) मोहल्ला / गाँव :
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(iii) ग्राम पंचायत (ग्रामीण क्षेत्र) / वार्ड संख्या (शहरी क्षेत्र) :
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(iv) ब्लॉक / शहर :
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(v) जिला :
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5. हिताधिकारी द्वारा किया जाने वाला कार्य :-
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(बेलदार, मिस्त्री, बिजली का कार्य, नल का कार्य आदि)
(बेलदार, मिस्त्री, बिजली का कार्य, नल का कार्य आदि)
6. हिताधिकारी से सम्बन्धित अन्य जानकारी :-
(6.1) भामाशाह कार्ड / नामांकन संख्या :
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(6.2) आधार कार्ड संख्या :
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(6.3) मोबाईल नम्बर :
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(6.4) हिताधिकारी पंजीयन क्रमांक व पंजीयन तिथि :
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(6.5) अंतिम बार अंशदान जमा करने की तिथि :
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(6.6) पंजीयन अधिकारी का पदनाम व स्थान :
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(श्रम विभाग / बीडीओ / सानिवि, पीएचईडी अथवा जल संसाधन विभाग का एईएन आदि)
(श्रम विभाग / बीडीओ / सानिवि, पीएचईडी अथवा जल संसाधन विभाग का एईएन आदि)
(6.7) हिताधिकारी के बैंक खाते का विवरण-
(i) बैंक का नाम :
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(ii) बैंक की शाखा का नाम :
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(iii) खाता संख्या :
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(iv) बैंक का आईएफएससी कोड :
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(यदि हिताधिकारी के नामित द्वारा आवेदन किया जा रहा है तो नामित का आधार कार्ड, भामाशाह कार्ड / नामांकन तथा बैंक खाता विवरण अंकित करें।)
7. यदि पति-पत्नी दोनों हिताधिकारी हैं, तो पत्नि / पति के सम्बन्ध में जानकारी-
(7.1) हिताधिकारी (पत्नि/पति) का नाम :
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(7.2) पंजीयन क्रमांक व पंजीयन तिथि :
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आवेदन प्रस्तुत करने की तिथि :-
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हिताधिकारी के हस्ताक्षर / अंगूठा निशानी
सभी योजनाओं के साथ समान रूप से संलग्न किये जाने वाले दस्तावेज :-
(1) हिताधिकारी के परिचय पत्र की प्रति (2) आधार कार्ड की प्रति (3) भामाशाह कार्ड / नामांकन की प्रति तथा (4) बैंक पास बुक के प्रथम पेज की प्रति
योजनावार आवेदन के साथ लगाये जाने वाले दस्तावेज -
1. निर्माण श्रमिक शिक्षा व कौशल विकास योजना :- (1) छात्रवृत्ति / प्रोत्साहन राशि सम्बन्धी जानकारी व शैक्षणिक संस्था के प्रमुख का प्रमाण पत्र (प्रपत्र-1) (2) उत्तीर्ण की गई परीक्षा की अंकतालिका की प्रति2. निर्माण श्रमिक सुलभ्य आवास योजना :- (1) आवास निर्माण सम्बन्धी जानकारी व घोषणा (प्रपत्र-2) (2) बीपीएल / अ.जा./अ.ज.जा./ विशेष योग्यजन / पालनहार परिवार (यदि लागू हो) के प्रमाण पत्र की प्रति (3) वार्षिक आय प्रमाण पत्र की प्रति (4) भूखण्ड के विवाद रहित होने के प्रमाण पत्र की प्रति (5) बैंक द्वारा जारी ऋण स्वीकृति पत्र की प्रति (6) आवास के अनुमानित निर्माण लागत का प्रमाण पत्र (यदि लागू हो)
3. निर्माण श्रमिक जीवन व भविष्य सुरक्षा बीमा योजना :- (1) योजना सम्बन्धी विवरण व घोषणा पत्र (प्रपत्र-3) (2) योजनाओं की प्रीमियम राशि जमा कराने सम्बन्धी बैंक खाते पासबुक पृष्ठ की प्रति
4. शुभशक्ति योजना :- (1) पुत्री के बैंक खाते का विवरण (2) योजना सम्बन्धी जानकारी व घोषणा (प्रपत्र-4)
5. सामान्य या दुर्घटना में मृत्यु या घायल होने पर सहायता योजना :- (1) मृत्यु प्रमाण पत्र (सामान्य मृत्यु) (2) एफआईआर व पोस्टमार्टम रिपोर्ट (दुर्घटना मृत्यु) (3) चिकित्सक का प्रमाण पत्र (आवश्यक होने पर) (4) योजना सम्बन्धी विवरण और घोषणा (प्रपत्र-5)
6. प्रसूति सहायता योजना :- (1) प्रसव सम्बन्धी जानकारी व घोषणा (प्रपत्र-6) (2) hospital या स्वास्थ्य केन्द्र में प्रसव होने का डिस्चार्ज टिकट (3) प्रसूता की आयु का प्रमाण पत्र (4) संतान संबंधी प्रमाण पत्र (ममता कार्ड)
7. सिलिकोसिस पीड़ित हिताधिकारियों हेतु सहायता योजना :- (1) योजना सम्बन्धी जानकारी व घोषणा (प्रपत्र-7) (2) न्यूमोकोनियोसिस मेडिकल बोर्ड का प्रमाण पत्र (3) मृत्यु प्रमाण पत्र (यदि लागू हो तो)
8. निर्माण श्रमिक औजार / टूलकिट सहायता योजना:- (1) योजना सम्बन्धी जानकारी व घोषणा (प्रपत्र-8) (2) औजार खरीदने का मूल बिल
आवेदन पत्र मण्डल की वेबसाईट bocw.labour.rajasthan.gov.in से भी डाउनलोड़ किया जा सकता है।
निर्माण श्रमिक शिक्षा व कौशल विकास योजना हेतु हिताधिकारी की घोषणा
हिताधिकारी का
फोटो
मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पुत्र/पुत्री/पत्नि श्री
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ घोषणा करता हूं कि
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, जिसकी फोटो नीचे संस्था प्रमाण-पत्र के साथ संलग्न है, मेरा/मेरी
पुत्र / पुत्री / पत्नि है।
उसने शैक्षिणिक वर्ष _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में कक्षा
_ _ _ _ _ _ _ _ _ की परीक्षा स्कूल / कॉलेज
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ से श्रेणी / ग्रेड
_ _ _ _ _ _ _ _ में उत्तीर्ण की है।
(अंक तालिका की प्रति संलग्न करें)।
वह वर्तमान में _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ शिक्षण संस्थान में कक्षा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में
_ _ _ _ _ _ _ _ _। पड़ रहा है/ नहीं पड़ रहा है
(यदि 12वी कक्षा या पाठ्यक्रम की अन्तिम परीक्षा उत्तीर्ण कर आगे प्रवेश नहीं लिया हो तो स्पष्ट अंकित करें)
(यदि 12वी कक्षा या पाठ्यक्रम की अन्तिम परीक्षा उत्तीर्ण कर आगे प्रवेश नहीं लिया हो तो स्पष्ट अंकित करें)
मैं यह घोषणा करता हूं कि मेरे द्वारा आवेदन में दिया गया समस्त विवरण सत्य है तथा विवरण मिथ्या पाये जाने पर मैं योजना में प्राप्त होने वाली राशि लौटाने के लिए बाध्य रहूँगा।
हस्ताक्षर हिताधिकारी
छात्र/छात्रा का
फोटो
शैक्षिणिक संस्था के प्रमुख का प्रमाण-पत्र
(उस संस्था के प्रमुख द्वारा भरा जाये जहाँ छात्र/छात्रा पढ़ रहा हो या अन्तिम बार अध्ययनरत रहा हो)
प्रमाणित किया जाता है कि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पुत्र / पुत्री / पत्नि श्री
_ _ _ _ _ _ _ _ _ इस शैक्षिणिक संस्था में कक्षा / पाठ्यक्रम
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ के
_ _ _ _ _ _ _ _ _ वर्ष में नियमित रूप से अध्ययनरत है उसने उक्त कक्षा/ पाठ्यक्रम इस संस्था से शैक्षिणिक सत्र
_ _ _ _ _ _ _ _ _ में उत्तीर्ण की है (जो लागू न हो उसे काट दें)।
यह संस्था
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विश्वविद्यालय / बोर्ड से संबद्ध है तथा
_ _ _ _ _ _ _ _ _(केन्द्र / राज्य सरकार) द्वारा मान्यता प्राप्त है।
(मान्यता का उल्लेख करें)
शैक्षणिक संस्थान का नाम व पता :-
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
संस्था प्रमुख के हस्ताक्षर
(संस्था की मुहर सहित)
(संस्था की मुहर सहित)
नाम :- _ _ _ _ _ _ _ _ _
पदनाम :- _ _ _ _ _ _ _ _ _
पदनाम :- _ _ _ _ _ _ _ _ _
कार्यालय
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
अध्ययन प्रमाण पत्र
प्रमाणित किया जाता है कि छात्र/छात्रा _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
पुत्र / पुत्री श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
स्थानीय विद्यालय मे सत्र _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ में कक्षा
_ _ _ _ _ _ _ नियमित रूप से अध्ययनरत है। छात्र ने सत्र
_ _ _ _ _ _ _ _ _ में कक्षा
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ उर्तीण कर ली हैं।
स्थानीय विद्यालय माध्यमिक शिक्षा बोर्ड राजस्थान अजमेर से सम्बंद्व है तथा राजस्थान सरकार से मान्यता प्राप्त हैं। उक्त छात्र/छात्रा ने किसी अन्य योजना से छात्रवृत्ति के लिये आवेदन नहीं किया हैं।
स्थानीय विद्यालय माध्यमिक शिक्षा बोर्ड राजस्थान अजमेर से सम्बंद्व है तथा राजस्थान सरकार से मान्यता प्राप्त हैं। उक्त छात्र/छात्रा ने किसी अन्य योजना से छात्रवृत्ति के लिये आवेदन नहीं किया हैं।
विद्यालय रिकॉर्ड के अनुसार छात्र की जन्मतिथि _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
तहा S.R. No. _ _ _ _ _ _ _ _ _ हैं।
प्रधानाध्यापक हस्ताक्षर
व मय सील