मैं, ...................................... पुत्र/पुत्री श्री ...................................... निवासी ............................................................................, राजस्थान का हूँ व सशपथ बयान करता/करती हूँ कि:-
यह है कि मैं जिला ........................, राजस्थान का/की मूल निवासी हूँ।
यह है कि मैं वर्तमान में उक्त पते पर निवास कर रहा/रही हूँ।
यह है कि मेरी समस्त शिक्षा राजस्थान की है।
यह है कि मैने अभी अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनवाया है।
यह है कि मै यह सशपथ पत्र अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र बनवाने के लिए प्रस्तुत कर रहा/रही हूँ।

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र मे वर्णित समस्त तथ्य सत्य एवं सही हैं ईश्वर मेरा साक्षी है।

मैं, ...................................... पुत्र/पुत्री श्री ...................................... निवासी ............................................................................, राजस्थान कि/का हूँ व सशपथ बयान करता/करती हूँ कि:-
यह है कि मैं जिला ........................, राजस्थान का मूल निवासी हूँ।
यह है कि ...................................... मेरा पुत्र/ मेरी पुत्री है, जो नाबालिग है इस कारण से यह शपथ पत्र मे अपनी और से पेश कर रहा/रही हूँ जिसकी आयु करीबन .......... वर्ष है।
यह है कि मेरे उक्त पुत्र/पुत्री का जन्म राजस्थान में ही हुआ है।
यह है कि मेरा पुत्र/पुत्री की शिक्षा का अध्ययन भी राजस्थान मे ही कर रहा है।
यह है कि मैने उपरोक्त का मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनवाया है।
यह है कि मुझे अपने पुत्र/पुत्री का मूल निवास प्रमाण-पत्र बनवाने के लिए प्रस्तुत कर रहा/रही हूँ।

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र में वर्णित समस्त तथ्य सत्य एवं सही हैं ईश्वर मेरा साक्षी है।

मैं, ...................................... पत्नी श्री ...................................... निवासी ............................................................................, राजस्थान की हूँ व सशपथ बयान करती हूँ कि:-
यह कि मैं विवाह के बाद उपरोक्त पते पर निवास करती हूँ।
यह है कि मेरे पति जिला ........................, राजस्थान के मूल निवासी हैं।
यह है कि मैने अभी अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र भारत वर्ष के किसी भी स्थान से नहीं बनवाया है।
यह है कि मैं यह सशपथ पत्र अपना मूल निवास प्रमाण-पत्र बनवाने के लिए प्रस्तुत कर रही हूँ।

मैं उपरोक्त शपथ ग्रहिता सत्यापित करती हूँ कि उक्त शपथ पत्र में वर्णित समस्त तथ्य सत्य एवं सही हैं ईश्वर मेरा साक्षी है।