मैं तस्दीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही है।

मैं ______________________ पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री ______________________ निवासी ____________ _________________ विभाग का नाम _________________ पद _________________ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थिया पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। इनकी पारिवारिक वार्षिक आय रूपये ( रूपये) है, इसके अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

मैं ______________________ पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री ______________________ निवासी ____________ _________________ विभाग का नाम _________________ पद _________________ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि प्रार्थी / प्रार्थिया पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार जानता / जानती हूँ। इनकी पारिवारिक वार्षिक आय रूपये ( रूपये) है, इसके अलावा इनके पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।

       The written declaration as given here under will be included at the end of the application form for getting Unemployment Allowance:

I     Daughter/ Wife/ Son of Shri     Age (Date Of Birth) ()
resident of __________________________________ District Rajasthan, hereby declare that the information given above and in the enclosed documents is true to the best of my knowledge and belief and nothing has been concealed therein. I am well aware of the fact that if the information given by me is proved false/not true, I will have to face the punishment as per the law. Also, all the benefits availed by me shall be summarily withdrawn.

मै पुत्र श्री घोषणा करता हूँ/करती हूँ :-

उपरोक्त स्व-घोषणा पत्र के बिन्दु संख्या (i) से (x) तक मुझ पर लागू नहीं होते तथा मैं योजनानुसार अपात्र नहीं हूँ। यदि उपरोक्त घोषणा पत्र बाद में झूठा साबित होने पर भारतीय दंड संहिता, अपराध दंड संहिता तथा अन्य विधि सम्मत कानून के तहत कार्यवाही हेतु मैं जिम्मेदार रहूँगा / रहूँगी।