आय प्रमाण पत्र फॉर्म (Online Entry)
स्थायी पता, वर्तमान पते के समान है
👪 परिवार के सदस्यों की जानकारी
| क्र. | सदस्य का नाम | मुखिया से संबंध | आयु | व्यवसाय | वार्षिक आय (₹) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 |
Family Total: ₹ 0
क्या आपके परिवार के पास भूमि/कृषि भूमि है?
क्या आप या आपके परिवार के पास अन्य स्रोत से आय है?
आय का घोषणा पत्र
परिशिष्ठ - आई
आवेदन सम्बन्धी आवश्यक सूचना (वैकल्पिक बिन्दु ☑ से चयन करें)
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| 01. प्रार्थी का नाम : | |
| 02. पिता का नाम : |
| 03. निवास स्थान का पूर्ण पता :- | |
| (क) वर्तमान पता : | |
| (ख) स्थाई पता : | |
| 04. गांव / शहर : | तहसील : | जिला : |
| 05. जन्म दिनांक : | जन्म स्थान : | उम्र : |
| 06. लिंग : | पुरूष महिला | वैवाहिक स्थिति : | विवाहित अविवाहित |
| 07. धर्म (आवेदक) : | जाति : | उपजाति : |
| 08. क्या आप / आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी हैं ? | हाँ नहीं |
| 09. क्या आप आयकर दाता हैं ? | हाँ नहीं |
10. मोबाईल नम्बर :
11. पेन कार्ड होने की दशा में पेन कार्ड नम्बर :
एवं आयकर विभाग की रिटर्न की अद्यतन प्रति संलग्न करें।
12. टिन नम्बर होने की दशा में टिन नम्बर ....................... एवं वाणिज्य कर विभाग की रिटर्न की अद्यतन प्रति संलग्न करें।
13. परिवार के सदस्य व उनकी वार्षिक आय का विवरण :-
| S.N. | सदस्य का नाम | मुखिया से संबंध | आयु | आय/व्यवसाय व उसकी प्रकृति | वार्षिक आय (₹) |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 0 | ||||
अन्य स्त्रोत से आय (यथा मकान किराया, ब्याज, पेंशन, शेयर, म्यूचुअल फण्ड) :
14. उक्त तथ्यों के सत्यापन स्वरूप दो उत्तदायी व्यक्तियों की साक्ष्य प्रमाण पत्र एवं स्वयं का शपथ पत्र संलग्न करें।
मैं तस्दीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं ।
शपथ पत्र
परिशिष्ट – जे
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मै
पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री
उम्र वर्ष, निवासी ,
तह - जिला -
राज्य राजस्थान का/की हूँ एंव शपथ पूर्वक निम्न बयान करता/करती हूँ कि -
01. यह है कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष 2025-26 ) के प्रमाण स्वरूप मे उद्घोषणा करती है।
02. यह है कि मुझे व मेरे परिवार की वार्षिक आय (वर्ष 2025-26 ) की तथ्यात्मक जानकारी निम्नानुसार है –
| क्र. सं. | सदस्य का नाम | मुखिया से संबंध | आयु | आय/व्यवसाय व उसकी प्रकृति | वार्षिक आय (₹) |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 0 | ||||
03. यह है कि मेरे परिवार के सदस्यों द्वारा धारित भूमि /व नोशनल शेयर के धारित कुल भूमि का विवरण इस प्रकार है –
| गांव का नाम | तहसील | खसरा नम्बर | रकबा | सिंचित/असिंचित | वार्षिक आय |
|---|---|---|---|---|---|
| Total | 0 | ||||
04. यह है कि मेरे परिवार में अन्य स्त्रोत से आय निम्न प्रकार हैं –
| क्र.स. | आय के अन्य स्त्रोत(यथा भवन सम्पति किराया, ब्याज,पेंशन, शेयर, म्यूच्यूल फण्ड आदि से आय) | वार्षिक आय |
|---|---|---|
| Total | 0 | |
| कुल समस्त वार्षिक आय (चरण 2, 3 व 4 का योग) | 0 |
05. यह है कि मैं शपथपूर्वक घोषित करता/करती हूँ कि उपरोक्तानुसार मेरे परिवार की कुल/समस्त वार्षिक आय ₹ अक्षरे रूपये मात्र हैं।
06. यह है कि मैं शपथपूर्वक घोषित करता/करती हूँ कि मेरे परिवार के किसी सदस्य ने विगत में उक्त अंकित वार्षिक आय से भिन्न आय किसी प्रयोजनार्थ नहीं दर्शायी है तथा नही इस बाबत् कोई आय प्रमाण पत्र प्राप्त किया है।
07. यह है कि मैं शपथपूर्वक घोषित करता/करती हूँ कि यह तथ्य मेरी जानकारी में हैं कि इस शपथ पत्र में अंकित तथ्य एवं शपथपूर्वक उदघोषित वार्षिक आय का गलत अथवा मिथ्या होना भारतीय दण्ड संहिता के अन्तर्गत दण्डनीय अपराध है।
हस्ताक्षर शपथग्रहिता
सत्यापन
मै शपथपूर्वक घोषणा करता/करती हूँ कि शपथ पत्र की चरण संख्या 1 से 7 मेरी निजी जानकारी से लिखाया गया है जो सही है!
इसमे कोई तथ्य नहीं छुपाया गया है और न ही असत्य लिखा है । ईश्वर साक्षी हैं।
हस्ताक्षर शपथग्रहिता
प्रमाणीकरण
उपरोक्त शपथकर्ता नाम
पिता का नाम
जाति
उम्र वर्ष , निवासी ,
तह - , जिला -
ने मेरे समक्ष उपस्थित होकर शपथपूर्वक उक्तानुसार अभिकथन किया है जिसे प्रमाणीकृत किया जाता है।
प्रार्थी की पहचान ........................................ के द्वारा की गई है।
स्थान : .................................. (राज.)
दिनांक : .........................
हस्ताक्षर
प्रमाणीकरण अधिकारी (कार्यपालक मजिस्ट्रेट/नोटेरीपब्लिक)
का नाम व पद मय सील
प्रमाणीकरण अधिकारी (कार्यपालक मजिस्ट्रेट/नोटेरीपब्लिक)
का नाम व पद मय सील
परिशिष्ट - के
उत्तरदायी व्यक्तियो के साक्ष्य प्रमाण
गवाह*
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री श्री ........................................................................ निवासी ........................................................................................................................................................... विभाग का नाम ............................................................................... पद ........................................................ पर कार्यरत हूँ एवं शपथपूर्वक बयान करता हॅूं कि
प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी , तह - , जिला - , राजस्थान को भली भांति प्रकार से जानता हूँ इनकी वार्षिक आय रुपए है, इसके अलावा प्रार्थी के पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
हस्ताक्षर/उत्तरदायी गवाह
नाम ................................................... दिनांक .................................
गवाह*
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री श्री ........................................................................ निवासी ........................................................................................................................................................... विभाग का नाम ............................................................................... पद ........................................................ पर कार्यरत हूँ एवं शपथपूर्वक बयान करता हॅूं कि
प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी , तह - , जिला - , राजस्थान को भली भांति प्रकार से जानता हूँ इनकी वार्षिक आय रुपए है, इसके अलावा प्रार्थी के पास आय का कोई अन्य स्त्रोत नहीं है।
हस्ताक्षर/उत्तरदायी गवाह
नाम ................................................... दिनांक .................................
नोट :- आवदेक की नवीनतम फोटो जिसे आवेदन पत्र में दिये गये स्थान पर चिपकाए (स्टेपल नहीं करना हैं) तथा उसे अभिशंषा करने वाले उत्तरदायी व्यक्ति से सत्यापित करावे।
*उत्तरदायी व्यक्ति यथा - ससंद सदस्य/विधानसभा सदस्य/राजपत्रित अधिकारी/ जिला प्रमुख/प्रधान/ प्रधान जिला परिषद सदस्य/ ग्राम सेवक/ पटवारी/ महापौर/ नगर निगम सदस्य/ नगर पालिका सदस्य/ स्कूल के हेडमास्टर/ सम्बन्धित पी.एच.सी./ सी.एच.सी. के चिकित्सक/ बी.डी.ओ./ सहायक अभियन्ता।
*उत्तरदायी व्यक्ति यथा - ससंद सदस्य/विधानसभा सदस्य/राजपत्रित अधिकारी/ जिला प्रमुख/प्रधान/ प्रधान जिला परिषद सदस्य/ ग्राम सेवक/ पटवारी/ महापौर/ नगर निगम सदस्य/ नगर पालिका सदस्य/ स्कूल के हेडमास्टर/ सम्बन्धित पी.एच.सी./ सी.एच.सी. के चिकित्सक/ बी.डी.ओ./ सहायक अभियन्ता।