सामान्य वर्ग जाति प्रमाण पत्र (Online Entry)
स्थायी पता, वर्तमान पते के समान है
जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
(सामान्य वर्ग)
(1). आवेदक सम्बन्धी आवश्यक सूचना
(वैकल्पिक बिन्दु को ✓ से चयन करें)
प्रार्थी का फोटो
(पासपोर्ट साईज)
(अभिशंषा करने वाले
उत्तरदायी व्यक्ति से फोटो
सत्यापित करावें)
(पासपोर्ट साईज)
(अभिशंषा करने वाले
उत्तरदायी व्यक्ति से फोटो
सत्यापित करावें)
| आवेदक का आधार नम्बर | |
| आवेदक / परिवार के मुखिया का भामाशाह / जन-आधार कार्ड संख्या |
| 1. प्रार्थी का नाम :- | |
| 2. पिता का नाम :- | |
| 3. निवास स्थान का पूर्ण पता: | |
| (क) वर्तमान पता :- | |
| (ख) स्थाई पता:- | |
| 4 गाँव / शहर :- | तहसील :- | जिला :- |
| 5. जन्म दिनांक :- | जन्म स्थान :- | उम्र :- |
| 6. लिंग :- | पुरुष महिला | वैवाहिक स्थिति :- | विवाहित अविवाहित |
| 7. धर्म :- | जाति :- | सामान्य |
उपजाति :- |
| 9. क्या आप / आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी है? | हाँ नहीं |
| 10. मोबाईल नम्बर | (जिस पर प्रार्थी आवेदन से संबन्धित एस.एम.एस. द्वारा सूचना चाहता है) |
| 11. क्या आप राजस्थान के मूल निवासी है (हॉ/ नहीं): |
मैं तसदीक करता / करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास के अनुसार सही हैं।
(2). हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट
श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री पुत्र श्री जाति का है।
(3).
प्रमाण-पत्र
(i) गवाह * :
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री श्री ........................................................................ निवासी ........................................................................................................................................................... विभाग का नाम ............................................................................... कार्यालय का नाम ............................................................................... पद ........................................................ मोबाइल नम्बर ........................................................ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये सामान्य वर्ग की जाति का / की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)
(ii) गवाह * :
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री श्री ........................................................................ निवासी ........................................................................................................................................................... विभाग का नाम ............................................................................... कार्यालय का नाम ............................................................................... पद ........................................................ मोबाइल नम्बर ........................................................ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थीया पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूँ ये सामान्य वर्ग की जाति का / की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)
(4). नोट: आवेदन पत्र के साथ निम्न प्रमाण पत्र की प्रतियाँ संलग्न करे:-
1. आवेदक की नवीनतम फोटो जिसे आवेदन पत्र पर दिये गये स्थान पर चिपकाएं (स्टेपल नहीं करना है) तथा उसे अभिशंषा करने वाले उत्तरदायी व्यक्ति से सत्यापित करावें।
2. आवेदन में दिये गये शपथ पत्र को अभिशंषा करने वाले व्यक्ति से सत्यापित करावें।
3. राशन कार्ड/मतदाता सूची/अचल सम्पत्ति के मालिकाना हक सम्बन्धी/किरायानामा/गैस कनैक्शन/बिजली, पानी, टेलीफोन बिल की प्रमाणित प्रति।
4. पिता की जाति के साक्ष्य हेतु प्रमाण पत्र (जाति प्रमाण पत्र), भूमि की जमाबंदी / मूल निवास प्रमाण पत्र / जन्म प्रमाण पत्र / शिक्षा प्रमाण-पत्र की प्रमाणित प्रति।
5. दो उत्तरदायी व्यक्तियों के प्रमाण पत्र यथा संसद सदस्य / विधान सभा सदस्य / जिला प्रमुख / प्रधान / जिलापरिषद सदस्य / सरपंच / ग्राम सेवक / पटवारी / महापौर (सचिव) / नगर निगम सदस्य / नगर पालिका अध्यक्ष / स्कूल के हैड मास्टर / संबधिति पी.एच.सी./सी.एच.सी. के डॉक्टर / बी.डी.ओ. / सहायक अभियन्ता / कनिष्ट अभियन्ता / बीट प्रभारी (पुलिस) आदि।
2. आवेदन में दिये गये शपथ पत्र को अभिशंषा करने वाले व्यक्ति से सत्यापित करावें।
3. राशन कार्ड/मतदाता सूची/अचल सम्पत्ति के मालिकाना हक सम्बन्धी/किरायानामा/गैस कनैक्शन/बिजली, पानी, टेलीफोन बिल की प्रमाणित प्रति।
4. पिता की जाति के साक्ष्य हेतु प्रमाण पत्र (जाति प्रमाण पत्र), भूमि की जमाबंदी / मूल निवास प्रमाण पत्र / जन्म प्रमाण पत्र / शिक्षा प्रमाण-पत्र की प्रमाणित प्रति।
5. दो उत्तरदायी व्यक्तियों के प्रमाण पत्र यथा संसद सदस्य / विधान सभा सदस्य / जिला प्रमुख / प्रधान / जिलापरिषद सदस्य / सरपंच / ग्राम सेवक / पटवारी / महापौर (सचिव) / नगर निगम सदस्य / नगर पालिका अध्यक्ष / स्कूल के हैड मास्टर / संबधिति पी.एच.सी./सी.एच.सी. के डॉक्टर / बी.डी.ओ. / सहायक अभियन्ता / कनिष्ट अभियन्ता / बीट प्रभारी (पुलिस) आदि।
(5).
शपथ-पत्र / बयान*
मैं
पुत्र / पुत्री / पत्नी श्री
निवासी
गाँव / शहर
तहसील
जिला
राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता / करती हूँ कि -
(1) यह की मैं उक्त पते पर निवास करता/करती हूं।
(2) यह की मैं राजस्थान के सामान्य वर्ग की जाति का/की सदस्य हूं।
(3) मैं उपरोक्त प्रकरणों की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(4) मैं और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माईग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये हैं।
(5) यह कि मैने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति का प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
(6) मुझे सामान्य वर्ग की जाति के प्रमाण पत्र की ........................................................................................ कार्य हेतु आवश्यकता है।
(2) यह की मैं राजस्थान के सामान्य वर्ग की जाति का/की सदस्य हूं।
(3) मैं उपरोक्त प्रकरणों की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(4) मैं और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माईग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये हैं।
(5) यह कि मैने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति का प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
(6) मुझे सामान्य वर्ग की जाति के प्रमाण पत्र की ........................................................................................ कार्य हेतु आवश्यकता है।
हस्ताक्षर शपथग्रहिता
सत्यापन
मैं सत्यापित करता हूँ / करती हूँ कि उपर्युक्त विशिष्ठियाँ मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है, ईश्वर मेरा साक्षी है।
(अभिशंषा करने वाले उत्तरदायी व्यक्ति के हस्ताक्षर मय मोहर)