पिता                          माता                          पति
(क) संवैधानिक पद :       ........................................       ...........................................       .......................................
(ख) पद का नाम :           ........................................       ...........................................       .......................................
(ग) सरकारी सेवाये :       ........................................       ...........................................       .......................................
पिता                          माता                          पति
    i. सेवा(केन्द्रिय/राज्य)   ........................................       ...........................................       .......................................
    ii. पद                       ........................................       ...........................................       .......................................
    iii. वेतनमान, वर्गीकरण सहित, यदि कोई हो
    iv. पद पर नियुक्ति की तारिख
    v. वर्ग/पद पर पदोन्नति के समय आयु : ................................................ (यदि लागू हो)
(घ) अन्तरराष्ट्रीय संगठन उदाहरणार्थ संयुक्त राष्ट्र, यूनिसफे, विश्व स्वास्थ्य संगठन मे नियोजन
    i.   संगठन का नाम : ................................................................................................................
    ii.  पद का नाम : ................................................................................................................
    iii. सेवा की कालावधी : ..........................................................................................................
          a. (दिनांक ............................................................ सें ............................................................ तक)
    iv. मृत्यू/ स्थाई अक्षमता (यदि लागू नही हो तो छोड दिजियें)
    v.  मृत्यू/अधिकारी की स्थायी अक्षमता की तारीख जब से वह सेवा के अयोग्य हो गया हो।
    vi. अक्षमता का ब्यौरा :
(ड) पब्लिक सेक्टर उपक्रम आदि से नियोजन
    i.   संगठन का नाम :
    ii.  पद का नाम :
    iii. पद पर नियुक्ति की तारीख
(च) पैरा मिलिटरी बलों को सम्मिलित करते हुये सशस्त्र बल
    (इसमें सिविल पदों को धारण करने वाले व्यक्ति सम्मिलित नही होंगे)
        i.   पद नाम :
        ii.  वेतनमान :
(छ) व्यवसाय वर्ग (उनको छोडकर जो मद संख्या (ख)और(ग) के अन्तर्गत आते है और व्यापार, कारोबार और उधोग मे लगे हुए व्यक्ति।
    i.   उप-जीविका/वृत्ति
(ज) संपत्ति के स्वामी
(झ) कृषि जोते (माता,पिता और अवयस्क बच्चों के स्वामित्व में)
        (1.)   अवस्थिति
        (2.)  जोत का आकार

        (3.)   (क) - सिंचित
                (ख) - सिंचित भूमि का प्रकार
                        1
                        2
                        3
        (ग)- असिंचित

    (4.)     राज्य भूमि अधिकतम सीमा क्षेत्र विषयों के अधीन कानूनी अधिकतम सीमा क्षेत्र में सिंचित जोत का प्रतिशत।
    (5.)    यदि जोत सिंचित/असिंचित दोनों प्रकार की है तो- राज्य भूमि अधिकतम सीमा क्षेत्र विधि में संपरिवर्तन फार्मला के              आधार पर कुल सिंचित जोत।
    (6.)   4 और 5 के अनुसार अधिकतम सीमा क्षेत्र मे कुल सिंचित जोत का प्रतिशत।
        (क) - बागान
                I.     फसल/फल
                II.    अवस्थिति
                III.   बागान का क्षेत्र
        (ख) - नगरिय क्षेत्रों या नगर बस्ती मे रिक्त भूमि और/ या भवन
                I.     सम्पत्ति की अवस्थिति।
                II.    सम्पत्ति का ब्यौरा।
                III.   उपयोग जिसके लिए वह रखी गयी हो।
        (ग) - आय/धन
    I.   समस्त स्त्रोतों से कुटुम्ब की वार्षिक आय(वेतनों और कृषि भूमि से आय को अपवर्जित करते हुए):
    II.    क्या करदाता है? ...............  (हां/नही)   यदि हां तो तीन वर्ष की प्रति दी जावें।
    III.   क्या धन कर अधिनियम के अंतर्गत आता है? ...............  (हां/नही)    (यदि ऐसा हेतो ब्यौरा दीजिऐं)

        (घ) - अन्य कोई अभ्युक्तियां

        (ड) - मैं प्रमाणित करता हूं कि उपर्युक्त विशिष्ठीया मेरे सर्वोत्तम ज्ञान और विश्वास के अनुसार सत्य है और कि मैं अन्य पिछडें वर्गों की की क्रीमीलियर का हूं या नही हूं ओर अन्य पिछडें वर्गो के लिए आरक्षित पदो के लिए विचार किये जाने का पात्र हूं। चयन के पूर्व या पश्चात किसी भी सूचना के मिथ्या या गतल पाये जाने की दशा में या अपात्रता का पता चलने पर, मै समझता हूं कि अभ्यर्थता / नियुक्ति रद्द करणीय होगी और मैं ऐसी कार्यवाही के लिए उत्तरदायी होऊंगा जो विधि या नियमों के उपबंधित की जायें।

1. गवाह*

मैं  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पुत्र/पुत्री/पत्नी  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  निवासी  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  विभाग का नाम  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पद  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि - प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूं ये अन्य पिछड़ा वर्ग की उपजाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)

2. गवाह*

मैं  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पुत्र/पुत्री/पत्नी  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  निवासी  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  विभाग का नाम  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पद  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  पर कार्यरत हूं एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूं कि - प्रार्थी/प्रार्थीया पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी को भली प्रकार से जानता हूं ये अन्य पिछड़ा वर्ग की उपजाति का/की है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

(हस्ताक्षर गवाह/उत्तरदायी व्यक्ति)

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी गांव/शहर तहसील जिला राजस्थान का/की हूं। मै शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूं कि :
1. मैं राजस्थान के अन्य/विशेष पिछड़ा वर्ग की अधिकृत सूची में सम्मिलित जाति का/की सदस्य हूं।
2. मै उपरोक्त प्रकरणों की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण/साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूं।
3. मैं और मेरा परिवार अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माईग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये है।
4. यह कि मैंने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति का प्रमाण पत्र नही बनवाया है।

जाति की पुष्टि हेतु प्रथमतयाः राजस्व रिकार्ड या अन्य दस्तावेज ऑनलाईन उपलब्ध नही होने की स्थिति में हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट

श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी के/की है। यह अन्य/विशेष पिछड़े वर्ग की जाति का/की है। प्रार्थी का राशन कार्ड नम्बर है।

संलग्न दस्तावेज:

1. आवेदक की नवीनतम फोटो जिसे आवेदन पत्र पर दिये गये स्थान पर चिपकाएं (स्टेपल नही करना है)
2. स्वंय या पिता की जाति के साक्ष्य हेतु प्रमाण पत्र जैसे- प्रथमतया राजस्व रिकार्ड यथा भूमि की जमाबंदी एवं आवश्यक हो तो नगरपालिका/विकास प्राधिकरण/नगर विकास न्यास/ग्राम पंचायत द्वारा जारी भूखण्ड के पट्टे जिसमें जाति अंकित हो की प्रमाणित प्रति यदि ऑन लाईन नहीं हो तो।
3. आय प्रमाण पत्र/आय कर रिटर्न सम्बन्धी दस्तावेज की प्रति यदि ऑनलाईन दस्तावेज नहीं हो तो।
4. आवेदन पत्र में दिये गये शपथ पत्र को उत्तरदायी व्यक्ति से सत्यापित करावें।
5. दो उत्तरदायी व्यक्तियों के प्रमाण पत्र यथा- संसद सदस्य/विधान सभा सदस्य/राजकीय अधिकारी-कर्मचारी/जिला प्रमुख/प्रधान/जिला परिषद सदस्य/सरपंच/ग्राम सेवक/पटवारी/महापौर (सचीव)/नगर निगम सदस्य/नगर पालिका अध्यक्ष/स्कूल के हेड मास्टर/संबंधित पी.एच.सी./सी.एच.सी के डॉक्टर/बी.डी.ओ./सहायक अभियन्ता
6. पुराना जाति प्रमाण पत्र की प्रति यदि ऑनलाईन नही हो तो।