SC/ST जाति प्रमाण पत्र फॉर्म (Online Entry)
स्थायी पता, वर्तमान पते के समान है
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जाति प्रमाण पत्र हेतु आवेदन पत्र
Annexure-A
(अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति)
प्रार्थी का फोटो
(पासपोर्ट साईज)
(पासपोर्ट साईज)
| आवेदक के परिवार के मुखिया की जनाधार कार्ड सं. :- |
| 1. प्रार्थी का नाम :- | |
| 2. आवेदक के पिता का नाम :- | |
| 3. आवेदक की माता का नाम :- |
| 4. माता-पिता का नाम ज्ञात नही होने की स्थिति में संरक्षक का नाम :- |
| 5. निवास स्थान का पूर्ण पता : | |
| (क) वर्तमान पता :- | |
| (ख) स्थाई पता :- | |
| 6. गाँव / शहर :- | तहसील :- | जिला :- | राज्य :- | राजस्थान |
| 7. क्या आप/आपका परिवार राजस्थान के मूल निवासी है? | हाँ नहीं |
यदि नहीं हैं तो आवेदक का मूल राज्य:
जिला:
तहसील:
पता:
| 8. जन्म दिनांक :- | जन्म स्थान :- | उम्र :- |
| 9. लिंग :- | पुरुष महिला | वैवाहिक स्थिति :- | विवाहित अविवाहित |
| 10. धर्म (आवेदक)* :- | जाति :- | उप जाति :- | |||||
| 11. धर्म (पिता का)* :- | जाति :- | उप जाति :- |
| 12. प्रार्थी ने शिक्षा व्यवसाय आदि में किस जाति धर्म का अंकन कर रखा है: |
| 13. मोबाईल नम्बर : | (जिस पर प्रार्थी आवेदन से संबंधित एस.एम.एस द्वारा सूचना चाहता है) |
मैं तसदीक करता/करती हूँ कि उपरोक्त विवरण मेरी जानकारी एवं विश्वास मे सही है।
गवाह : 1
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री ........................................................................ निवासी ..................................... ..................................................................................... विभाग का नाम ................................................. पद ................................................. पर कार्यरत हूँ एंव शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि मैं प्रार्थी/प्रार्थीया
पुत्र/पुत्री श्री ,
निवासी गाँव/शहर तहसील
जिला को भली प्रकार से जानता हूँ, ये
की उप-जाति का/की ही है।
उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष ही दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
हस्ताक्षर गवाह / उतरदायी व्यक्ति
गवाह : 2
मैं ......................................................................... पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री ........................................................................ निवासी ..................................... ..................................................................................... विभाग का नाम ................................................. पद ................................................. पर कार्यरत हूँ एंव शपथपूर्वक बयान करता हूँ कि मैं प्रार्थी/प्रार्थीया
पुत्र/पुत्री श्री ,
निवासी गाँव/शहर तहसील
जिला को भली प्रकार से जानता हूँ, ये
की उप-जाति का/की ही है।
उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष ही दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।
हस्ताक्षर गवाह / उतरदायी व्यक्ति
शपथ पत्र
मैं
पुत्र/पुत्री श्री
आयु
निवासी
तहसील
जिला राजस्थान, शपथपूर्वक बयान करता/करती हूँ कि:
(1) मैं राजस्थान की की अधिकृत सूची मे सम्मिलित उप-जाति का/की सदस्य हूँ।
(2) मैं उपरोक्त प्रकरणो की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण/साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(3) मैं और मेरा परिवार किसी अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माइग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये है।
(4) यह कि मैंने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
(1) मैं राजस्थान की की अधिकृत सूची मे सम्मिलित उप-जाति का/की सदस्य हूँ।
(2) मैं उपरोक्त प्रकरणो की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण/साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(3) मैं और मेरा परिवार किसी अन्य राज्य से राजस्थान राज्य में माइग्रेट (विस्थापित) होकर नहीं आये है।
(4) यह कि मैंने किसी भी जिले/प्रदेश से जाति प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
हस्ताक्षर शपथग्रहिता
जाति की पुष्टि हेतु प्रथमतया: राजस्व रिकॉर्ड यथा भूमि जमाबंदी या अन्य दस्तावेज ऑनलाइन उपलब्ध नहीं होने की स्थिति मे हल्का पटवार जाँच रिपोर्ट
श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहो एवं शपथ पत्रो के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमति/कुमारी
पुत्र/पुत्री श्री
निवासी के/की है।
यह की उप-जाति का/की ही है।
प्रार्थी का राशन कार्ड नंबर :
दिनांक : ......................
हस्ताक्षर पटवारी
हल्का नंबर :
तहसील :
उपखण्ड :
जिला :
संलग्न करने के लिए दस्तावेज :
1. आवेदक की नवीनतम फोटो जिसे आवेदन पत्र पर दिये गये स्थान पर चिपकाएं (स्टेपल नही करना है)
2. स्वंय या पिता की जाति के साक्ष्य हेतु प्रमाण पत्र जैसे- प्रथमतया राजस्व रिकार्ड यथा भूमि की जमाबंदी एवं आवश्यक हो तो नगरपालिका/विकास प्राधिकरण/नगर विकास न्यास/ग्राम पंचायत द्वारा जारी भूखण्ड के पट्टे जिसमें जाति अंकित हो की प्रमाणित प्रति यदि ऑनलाईन नहीं हो तो।
3. आय प्रमाण पत्र/आय कर रिटर्न सम्बन्धी दस्तावेज की प्रति यदि ऑनलाईन दस्तावेज नहीं हो तो।
4. आवेदन पत्र में दिये गये शपथ पत्र को उत्तरदायी व्यक्ति से सत्यापित करावें।
5. दो उत्तरदायी व्यक्तियों के प्रमाण पत्र यथा- संसद सदस्य/विधान सभा सदस्य/राजकीय अधिकारी-कर्मचारी/जिला प्रमुख/प्रधान/जिला परिषद सदस्य/सरपंच/ग्राम सेवक/पटवारी/महापौर (सचीव)/नगर निगम सदस्य/नगर पालिका अध्यक्ष/स्कूल के हेड मास्टर/संबंधित पी.एच.सी./सी.एच.सी के डॉक्टर/बी.डी.ओ./सहायक अभियन्ता
6. पुराना जाति प्रमाण पत्र की प्रति यदि ऑनलाईन नही हो तो।