1. सामान्य विवरण - '*' चिन्हित सूचना आवश्यक रूप से भरी जानी है।

राशन कार्ड में दर्ज पता:

2. मेरा उक्त राशनकार्ड उचित मूल्य दुकान सं. नाम दुकानदार का था जो विरूपित हो/गुम/फट गया है। अतः डुप्लीकेट जारी करें। खोये हुए राशन कार्ड की फोटो प्रति/कटा-फटा राशन कार्ड संलग्न है।

3. मैं निवास स्थान बदलने के कारण राशन कार्ड में दर्ज पता परिवर्तन हेतु आवेदन करता / करती हूँ। कृपया निम्नानुसार मेरे राशन कार्ड में दर्ज पता परिवर्तित करें -

राशन कार्ड में परिवर्तन करने के सम्बन्ध में नया पता :

4. मैं निम्नांकित नामों को सम्मिलित करने के लिए आवेदन करता/करती हूँ -

5. मैं निम्नांकित नामों को मेरे परिवार राशन कार्ड से घटाने/समर्पण प्रमाण-पत्र प्राप्त करने के लिए आवेदन करता/करती हूँ -

6. राशन कार्ड की विशिष्टियों की दृष्टि में परिवर्धन/संशोधन:

7. घोषणायें :-

☑. इस प्रपत्र के बिन्दु 4 में वर्णित सदस्यों का नाम पहले से किसी भी अन्य प्रचलित राशन कार्ड में नहीं है और ना ही इस हेतु पहले कहीं आवेदन किया गया है। न ही कोई सदस्य सेना से राशन लेता है。
☑. इस प्रपत्र के बिन्दु 3 में जिस मकान का पता दिया है वह मेरी निजी सम्पत्ति है/मैं किराये के मकान में निवास करता हूँ।
☑. इस प्रपत्र के बिन्दु 6 के क्रम में मेरे द्वारा मूल राशन कार्ड में अशुद्धि/वांछित परिवर्धनीय विशिष्टि पर शुद्ध वर्तनी/परिवर्धित विशिष्टि अंकित की गयी है, जिसे मेरे राशन कार्ड में शुद्ध किया जाये।
☑. मैं और मेरा परिवार राशन कार्ड का उपयोग राशन वस्तुएं प्राप्त करने के अलावा किसी अन्य कार्य हेतु नहीं करेगा।
☑. मुझे पता है कि राशन कार्ड सरकार की सम्पत्ति है। इसे जब भी सक्षम अधिकारी प्रस्तुत करने को कहेंगे, मैं प्रस्तुत कर दूंगा। गलत सूचना पाये जाने पर मेरा राशन कार्ड निरस्त किया जा सकता है तथा कानूनी कार्यवाही भी की जा सकती है।
☑. इस प्रपत्र के बिन्दु 1 से 7 में दी गई समस्त जानकारी सत्य है तथा कोई भी तथ्य छुपाया नहीं गया है।