श्रीमान् मुताबिक जाँच, गवाहों एवं शपथ पत्र के आधार पर आवेदक श्री/श्रीमती/कुमारी पुत्र/पुत्री श्री निवासी के/की हैं। यह अल्पसंख्यक समुदाय के वर्ग / समुदाय के/की सदस्य हैं।
प्रार्थी का राशन कार्ड / मतदाता पहचान पत्र नम्बर :

मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पुत्र/पुत्री श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विभाग का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ पद _ _ _ _ _ _ _ _ _ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थिया पुत्र श्री निवासी को गत _ _ वर्षों से भली प्रकार से जानता हूँ यह अल्पसंख्यक समुदाय के वर्ग / समुदाय का सदस्य है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

मैं _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ पुत्र/पुत्री श्री _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ निवासी _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ विभाग का नाम _ _ _ _ _ _ _ _ _ पद _ _ _ _ _ _ _ _ _ पर कार्यरत हूँ एवं शपथ पूर्वक बयान करता हूँ कि, प्रार्थी / प्रार्थिया पुत्र श्री निवासी को गत _ _ वर्षों से भली प्रकार से जानता हूँ यह अल्पसंख्यक समुदाय के वर्ग / समुदाय का सदस्य है, तथा उनके द्वारा संलग्न बयान मेरे समक्ष दिया गया है जो पूर्ण सत्य है।

मैं पुत्र/पुत्री/पत्नी श्री निवासी गाँव/शहर तहसील जिला राजस्थान का/की हूँ। मैं शपथ पूर्वक बयान करता/करती हूँ कि -

(1) मैं राजस्थान के अल्पसंख्यक समुदाय की वर्ग / समुदाय का/की सदस्य हूँ।
(2) यह कि मैं एवं मेरा परिवार जन्म से ही वर्ग / समुदाय के हैं। मेरा जन्म दिंनाक को स्थान में हुआ था तथा जन्म के उपरान्त मैनें आज तक किसी भी प्रकार से धर्म परिवर्तन नहीं किया है।
(3) यह कि मैं भारत सरकार की अधिसूचना क्रमांक एफ.1/11/93 एम.सी. (डी) दिनांक 23-10-1993 के द्वारा अधिसूचित राजस्थान राज्य के लिये अल्पसंख्यक वर्ग / समुदाय की अधिकृत व अधिसूचित सूची में सम्मिलित वर्गों में से वर्ग/समुदाय का/की सदस्य हूँ व मूलरूप से जिले राजस्थान का/की स्थाई निवासी हूँ।
(4) मैं उपरोक्त प्रकरणो की साक्ष्य हेतु आवश्यक प्रमाण / साक्ष्य उपलब्ध कराने को तैयार हूँ।
(5) मैं राजस्थान राज्य का/की मूल निवासी हूँ तथा मै अपने परिवार के साथ उक्त पते पर निवास कर रहा/रही हूँ।
(6) यह कि मैने किसी भी जिला / प्रदेश / तहसील / उपखण्ड से अल्पसंख्यक समुदाय का प्रमाण पत्र नहीं बनवाया है।
(7) यह कि यह शपथ पत्र मैं, अपने नाबालिग पुत्र/पुत्री के नाम का अल्पसंख्यक समुदाय का प्रमाण पत्र प्राप्त करने के लिए प्रस्तुत कर रहा/रही हूँ।

मैं उपरोक्त शपथग्रहिता सत्यापित करता/करती हूँ कि शपथपत्र में अंकित समस्त इबारत मेरी जानकारी में सही व सत्य है इसमें कुछ भी नहीं छिपाया है। ईश्वर मेरा साक्षी है।